30.09.2021

STM:n elämän loppuvaiheen asiantuntijatyöryhmän loppuraportti julkaistiin

Yksimielistä näkemystä siitä, tulisiko lääkäriavusteinen itsemurha tai eutanasia laillistaa Suomessa ei saavutettu.

Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) asetti toukokuussa 2018 elämän loppuvaiheen hoitoa, itsemääräämisoikeutta, saattohoitoa ja eutanasiaa koskevan lainsäädäntötarpeen asiantuntijatyöryhmän (elämän loppuvaiheen asiantuntijatyöryhmä) kolmen vuoden toimikaudeksi.

Työryhmän tavoitteeksi määrättiin selvittää elämän loppuvaiheen hyvää hoitoa, itsemääräämisoikeutta sekä saattohoitoa ja eutanasiaa koskevia sääntelytarpeita. Työskentelyyn osallistui useita asiantuntijoita mm. terveydenhuollon, lainsäädännön, etiikan ja järjestötoiminnan parista. Työryhmä luovutti 31.8. 2021 tekemänsä loppulausunnon ministeri Krista Kiurulle.

Jokaiseen sairaanhoitopiiriin palliatiivinen keskus

Asiantuntijatyöryhmä oli yksimielinen siitä, että palliatiivista hoitoa ja saattohoitoa tulisi säädellä nykyistä selkeämmin lainsäädännön kautta. Pelkkiin suosituksiin perustuva sääntely nähtiin teholtaan riittämättömänä laadukkaan palliatiivisen hoidon ja saattohoidon järjestämisessä. 

Lähtökohtana laadukkaan ja tasavertaisen palliatiivisen hoidon sekä saattohoidon järjestämisessä nähtiin hoidon järjestelmällinen huomioiminen sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistuksessa. Lisäksi palliatiivisen hoidon ja saattohoidon palveluiden kehittäminen ja kuvaaminen koettiin tärkeänä tehtyjen palliatiivisen hoidon laatukriteerien mukaisesti osana sairaanhoitopiirien palliatiivisia palveluketjuja. 

Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskusohjelmissa pidettiin tärkeänä kattavan palliatiivisen hoidon ja saattohoidon kotiin vietävien palveluiden huomiointia ja turvaamista palliatiivista hoitoa tarjoavan kotisairaalan tuen kautta siten, että arvokas kuolema olisi mahdollista henkilön yksilöllisten toiveiden ja hoidon tarpeiden mukaisesti. Myös digitaalisten palvelujen kehittämiseen kotisairaalassa tulee jatkossa kiinnittää huomiota. 

Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että jokaiseen sairaanhoitopiiriin tulee perustaa palliatiivinen keskus, joka koordinoi ja vastaa alueellisten palliatiivisten palveluketjujen organisoinnista. Standardoitujen palveluketjujen tulee sisältää kattava lääkärijohtoinen ja ympäri vuorokauden toimiva kotisairaalaverkosto sekä riittävä määrä saattohoitopaikkoja.

Hoidon toteuttamisen kannalta olennaisena nähtiin se, että kaikille elämän loppuvaiheen potilaille tehdään asianmukaiset ja ajantasaiset hoitosuunnitelmat ja -linjaukset oman hoitoyksikön kautta, ja että ne ovat helposti ja luotettavasti kaikkien hoitoon osallistuvien saatavilla. 

Haja-asutusalueilla pitkät välimatkat nähtiin haasteena hoidon toteuttamisessa. Ne vähentävät kotisairaalan ja kotihoidon mahdollisuuksia järjestää kotikäyntejä päivystysaikaan. Tästä syystä myös ensihoidon ja päivystyspalvelujen toiminnan kehittäminen nähtiin olennaisena kotona asuvien palliatiivisen hoidon ja saattohoitopotilaiden päivystysaikaan tapahtuvan hoidon toteuttamisessa esimerkiksi erillisen ohjeistuksen kautta. 

Hoidon laadun parantamiseksi tulee ottaa käyttöön palliatiivista hoitoa koskevat laatukriteerit sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnassa tehtyjen suositusten mukaisesti. Myös henkilökunnan osaamista vahvistetaan perus- ja täydennyskoulutuksen sekä täydennyskoulutuksen kautta.  Riittävä ja osaava henkilöstö nähdään laadukkaan palliatiivisen hoidon edellytyksenä. 

Asiantuntijaryhmä näki myös omaisten ja läheisten tukemisen potilaan elämän loppuvaiheessa keskeisenä. Omaisille tulee antaa riittävästi ja ymmärrettävällä tavalla tietoa potilaan voinnista ja hoidosta sekä tilanteen mahdollisesta muuttumisesta. Työryhmä kannatti myös Ruotsin mallin mukaisen palkallisen saattohoitovapaan tuomista Suomeen. 

Ei yhtenäistä mielipidettä lääkäriavusteisesta itsemurhasta ja eutanasiasta

Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon kohdalla näkynyt konsensus ei sen sijaan ulottunut keskusteluun lääkäriavusteisesta itsemurhasta ja eutanasiasta. Elämän loppuvaiheen asiantuntijatyöryhmä ei pystynytkään esittämään yksimielistä näkemystä siitä, tulisiko lääkäriavusteinen itsemurha ja/tai eutanasia sallia Suomessa.

Lääkäriavusteisesta kuolinavusta ja eutanasian sallimisesta käytiin työryhmässä lukuisia keskusteluja niin etiikan ja itsemääräämisoikeuden kuin kansainvälisen lainsäädännönkin näkökulmasta, joskaan selkeää yhteisymmärrystä aiheesta ei saavutettu. Työryhmä päätyikin laatimaan kaksi eri säädösvaihtoehtoa aiheesta jatkuvan keskustelun pohjaksi. Tavoitteena oli jäsentää aiheeseen liittyviä käytännönläheisiä, oikeudellisia ja eettisiä näkökulmia. 

Näiden säädösvaihtoehtojen lisäksi kolmantena vaihtoehtona esitettiin, että säädösvaihtoehtojen (A ja B) ohella lääkäriavusteista itsemurhaa tai eutanasiaa ei sallittaisi suomalaisessa lainsäädännössä nykyisen käytänteen mukaisesti.

Tätä näkemystä perusteltiin mm. seuraavien näkökulmien kautta:

•    Laadukkaan palliatiivisen hoidon ja saattohoidon katsotaan toteutuessaan vastaavan siihen tarpeeseen, johon lääkäriavusteista itsemurhaa tai eutanasiaa esitetään, ja/tai laadukasta palliatiivista hoitoa ja saattohoitoa ei katsota tällä hetkellä olevan riittävästi tarjolla, jotta mahdollista tarvetta lääkäriavusteiselle itsemurhalle tai eutanasialle olisi mahdollista arvioida; 
•    Terveydenhuollon ammattihenkilöiden vakiintuneisiin ammattieettisiin periaatteisiin ja käytäntöihin ei katsota soveltuvan osallistuminen tarkoitukselliseen potilaan elämän päättämiseen; 
•    Lääkäriavusteisen itsemurhan tai eutanasian sallimisesta johtuvien yhteiskunnallisten ja esimerkiksi potilasturvallisuuteen tai asenneilmapiiriin liittyvien muutosten ja seurauksien arvioimisen katsotaan olevan vaikeaa tai niihin katsotaan liittyvän merkittävä kielteisten seurauksien riski. 

Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon sekä siihen liittyvän osaamisen kehittämisellä ja lisäämisellä katsotaan voitavan vaikuttaa siihen, että entistä harvempi kuoleva ihminen joutuisi kohtaamaan sietämättömäksi kokemaansa kärsimystä, jota ei palliatiiviseen hoitoon ja saattohoitoon kuuluvilla keinoilla pystyttäisi oleellisesti lievittämään.

Edellä mainittuihin keinoihin katsotaan kuuluvan mm. lääketieteelliset keinot (esim. lääkkeiden ihonalainen lääkeannostelija tai jatkuva spinaalinen analgesia, palliatiivinen sädehoito ja palliatiivinen sedaatio) sekä niin potilaalle kuin hänen läheisilleen tarjottava psykososiaalinen tuki. 

Tilanteessa, jossa laadukkaan palliatiivisen hoidon ja saattohoidon saatavuudessa ja osaamisessa on vielä merkittäviä alueellisia eroja, katsottiin olevan vaikeaa arvioida niiden potilaiden lukumäärää, joiden kärsimystä ei voitaisi lievittää oleellisesti laadukkaalla palliatiivisella hoidolla. Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon laatu, saatavuus ja osaamisen parantaminen nähtiin ensisijaisen tärkeänä myös siitä syystä, ettei lääkäriavusteisesta itsemurhasta tai eutanasiasta tulisi saattohoidon puutteita korvaava vaihtoehto. 

Asiantuntijatyöryhmä ei siis päässyt yksimielisyyteen lääkäriavusteista itsemurhaa ja eutanasiaa koskevista ehdotuksista. Säädöstyöryhmän valmistelemista säädösvaihtoehdoista ei myöskään järjestetty erillistä, työryhmän ulkopuolisille tahoille kohdistettua kuulemistilaisuutta. 

Sähköpostikysely työskentelyn jäsentämiseksi

Työskentelyn jäsentämiseksi asiantuntijatyöryhmän jäsenille tehtiin sähköpostikysely uuden sääntelyn tarpeesta ja siitä, mitä kokonaisuuksia mahdollisen uuden sääntelyn tulisi koskea. Samoin kysyttiin, että mikäli lääkäriavusteinen itsemurha ja/tai eutanasia päätettäisiin sallia, olisiko tarvetta siirtymäajalle, jonka aikana palliatiivisen hoidon ja saattohoidon osaamista ja saatavuutta parannettaisiin (jolloin lääkäriavusteista itsemurhaa tai eutanasiaa voitaisiin tosiasiassa pitää viimesijaisena keinona). 

Huomioitavaa on, että kyselyyn vastasi yhteensä 23 henkilöä eli kaikki työryhmän jäsenet eivät vastanneet siihen. Enemmistön näkemys tuli esille seuraavissa asioissa: 

•    uutta sääntelyä tarvitaan (58 %), 
•    uutta sääntelyä tarvitaan lääkäriavusteisesta itsemurhasta (52 %), 
•    uutta sääntelyä tarvitaan lääkärin oikeudellisesta asemasta, jos lääkäri auttaisi henkilöä itsemurhassa (70 %), 
•    jos lääkäriavusteinen itsemurha ja/tai eutanasia sallittaisiin, säätämistä tulisi edeltää siirtymäaika, jonka aikana palliatiivisen hoidon ja saattohoidon osaamista, laatua ja saatavuutta tulisi parantaa (54 %)
•    35 % työryhmästä katsoi, että eutanasiasta tarvitaan sääntelyä, 43 %, että sitä ei tarvita. Loput jäsenet (22 %) eivät toimittaneet vastausta kysymykseen. 

Keskusteluissa nähtiin oleellisena, että mikäli lääkäriavusteinen itsemurha ja/tai eutanasia sallittaisiin Suomessa, tulisi lääkärin ja muun hoitohenkilökunnan oikeudellinen asema selvittää. Lääkäreiden ja muun hoitohenkilökunnan osalta nähtiin tärkeänä ottaa kantaa myös omantunnonvapauteen, eli olisiko lääkärillä tai muulla hoitohenkilökunnalla oikeus kieltäytyä osallistumasta lääkäriavusteisesta itsemurhaan tai eutanasiaan. 

Työryhmän toistuva näkökanta asiaan oli se, ettei lääkäreitä tai muuta hoitohenkilökuntaa tulisi velvoittaa avustamaan itsemurhassa tai suorittamaan potilaalle eutanasia. Toisaalta keskustelussa tuotiin esiin myös huolta siitä, johtaisiko tilanne käytännössä ajan mittaan vastoin alkuperäistä tarkoitusta siihen, ettei lääkäreillä ja muulla hoitohenkilökunnalla olisi mahdollisuutta kieltäytyä lääkäriavusteisen ja/tai eutanasian toimeenpanoon. 

Mikäli lääkäriavusteinen itsemurha ja/tai eutanasia sallittaisiin Suomessa, esitettiin, että toiminnan tulisi perustua lainsäädäntöön ja olla avointa, valvottua ja vastuullista. Terveydenhuollon henkilöstön koulutuksen ja valvonnan järjestelmien rakentaminen veisi aikaa, mikä hidastaisi säädösmuutosten toteuttamista. Erillisten lääkäriavusteiseen itsemurhaan ja eutanasiaan liittyvien klinikoiden perustamista ei pidetty toivottavana. 

Asiantuntijatyöryhmä piti vaikeana myös potilaan aidon vapaan tahdon arvioimista. Vakavan, parantumattomaan sairauteen sairastunut ihminen voi kokea diagnoosin saadessaan voimakasta järkytys- ja masennusoireita, kauhun tunteita ja toisinaan myös halua kuolla. Tämän vaiheen ei katsota olevan oikea hetki lääkäriavusteista itsemurhaa tai eutanasiaa koskevalle päätöksenteolle, sillä usein nämä edellä mainitun kaltaiset oireet ja tunteet lievittyvät ainakin joltain osin, kun ihminen tottuu ajatukseen vakavasta sairaudesta, saa hoitoa kokemiinsa oireisiin sekä apua tilanteen käsittelyyn. 

Vapaan tahdon muodostamiseen nähtiin vaikuttavan myös henkilön kokemus taakkana tai rasitteena olemisesta tai esimerkiksi omaisten taloudellisista intresseistä johtuva painostus.

Asiantuntijatyöryhmän johtopäätökset

Elämän loppuvaiheen asiantuntijatyöryhmän näkemyksenä oli, että palliatiivista hoitoa ja saattohoitoa tulisi kehittää, sekä sen saatavuutta ja osaamista lisätä siitä riippumatta, ryhdytäänkö Suomessa valmistelemaan lääkäriavusteista itsemurhaa tai eutanasiaa koskevaa lainsäädäntöä. 

Yksimielisenä näkemyksenä esitettiin, että pelkät suositukset eivät riitä palliatiivisen hoidon ja saattohoidon puutteiden korjaamiseksi, vaan myös lainsäädäntöön tarvitaan selkeitä muutoksia. Lainsäädännön vaikutusarvioita on tehty kartoittamalla ehdotuksista seuraavia kustannuksia ja säästöjä. Työryhmä esitti, että sosiaali- ja terveysministeriö jatkaa palliatiivisen hoidon ja saattohoidon lainsäädännön valmistelua siten, että säädökset voidaan antaa eduskunnalle. 

Elämän loppuvaiheen asiantuntijatyöryhmä valmisteli kaksi säädösluonnosta lääkäriavusteisesta itsemurhasta ja eutanasiasta. Säädösvaihtoehto A perustuu vuonna 2017 tehtyyn kansalaisaloitteeseen ja on rajatumpi ja säädösvaihtoehto B sallivampi. Kolmantena vaihtoehtona on pitäytyä nykyisessä lainsäädännössä, joka kieltää niin lääkäriavusteisen itsemurhan kuin eutanasiankin.

Enemmistö elämän loppuvaiheen asiantuntijatyöryhmästä katsoi, että palliatiivisen hoidon sekä saattohoidon palvelut tulisi saada siirtymäajan turvin kuntoon, ennen kuin lääkäriavusteisesta itsemurhasta tai eutanasiasta voitaisiin säätää laissa. Enemmistö katsoi myös, että lääkärin oikeudellinen asema olisi selvitettävä, jos hän avustaisi henkilöä itsemurhassa.

Työryhmä käsiteli myös eutanasiaan liittyviä eettisiä näkökulmia. Eutanasian eettisen arvion osalta viitattiin valtakunnallinen terveydenhuollon eettisen neuvottelukunnan (ETENE) asiassa käymään keskusteluun ja kannanottoon. Lääkäriavusteisen itsemurhan tai eutanasian laillistamisen mahdollisia yhteiskunnallisia seurauksia tulisi kartoittaa vielä laajemmin.

Asiantuntijatyöryhmä arvioi itsemääräämisen toteutumista kuoleman lähestyessä ja itsemääräämisoikeuden lainsäädännöllisiä muutostarpeita erityisesti siltä osin, kuin sen katsottiin liittyvän tehtyihin säädösehdotuksiin. 

Sen sijaan työryhmä ei esittänyt yksimielistä näkemystä siitä, tulisiko lääkäriavusteista itsemurhaa tai eutanasiaa Suomessa laillistaa. Toiveena kuitenkin on, että tehdyt säädösvaihtoehdot antavat pohjaa yhteiskunnalliselle keskustelulle ja auttaa jäsentämään niitä oikeudellisia ja eettisiä kysymyksiä, joita mahdollisessa tulevassa valmistelussa joudutaan lainsäädännön ja terveydenhuollon käytänteiden osalta pohtimaan.

Toiveena on myös se, että palliatiivinen hoidon ja saattohoidon asemaa voidaan terävöittää paremmaksi lainsäädännön avulla ja samalla kehittää palliatiivisen hoidon osaamista ja saatavuutta paremmaksi koko Suomen alueella.

Minna Peake, asiantuntijahoitaja (palliatiivinen hoitotyö)
Elämän loppuvaiheen asiantuntijatyöryhmän jäsen Suomen Sairaanhoitajaliiton edustajana. Peake on myös SPHY:n hallituksen jäsen.